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子供の歯の特徴・乳歯虫歯治療・抜歯後の保隙・経過観察まで

   

2018 TDCアカデミア

臨床セミナー/小児歯科セミナー

「向き合いませんか! 小児歯科治療」

〜小児の特徴・乳歯齲蝕治療・抜歯後の保隙・経過観察まで〜(2018年9月30日(日))

 

 

 

今回の話をまとめてみました。

今回の乳歯の治療ツボとコツ

1.  乳臼歯全部修復は既製金属冠

2.  乳前歯全部修復はCR

3.  乳歯の歯内療法

A)  露髄した場合

B)  失活した場合

 

幼若永久歯の治療ツボとコツ

1.  幼若永久歯の歯冠修復

2.  幼若永久歯の歯内療法

A)  このまま進めれば露髄しそうな場合

B)  露髄した場合

C)  歯根歯髄が一部でも失活した場合

a.  アペキソゲネシス

b.  アペキシフィケーション

 

 

1.なぜ?乳臼歯全部修復は既製金属冠が有利なのか?

 

乳歯の治療の目的とは?

  •   永久歯交換まで確実に保存する。
  •   保存するのは交換まででよい。
  •   歯質や歯髄の保存より、乳歯が交換まで確実 に保存され、

機能することを最大唯一の目標 とする。

  •   歯を残すこと自体が目的ではなく、咀嚼器官 として、

保隙装置として歯を残すことが目的 である

 

 

乳歯用既製金属冠 (乳歯冠、stainless steel crown)

乳臼歯では

  •  修復物の維持
  •  口腔衛生
  •  二次齲蝕 などの問題によりMOD形態の充填修復はせず、

既製冠による被覆を行う

 

なぜ乳臼歯の全部修復には既製冠なのか?

乳歯と永久歯の解剖学的違い

歯髄髄角が突出しているので鋳造冠の形成をすると露髄の危険がある

エナメル質と象牙質が薄い

歯頚部が狭窄している

歯冠高が小さい

 

※歯内療法後の乳臼歯は必ず既製冠歯内療法を行った乳臼歯は充填処置だけでして放置すると、2~3年後に歯冠歯根 破折し、抜歯の適用となることが多い

 

既製金属冠修復の適応

1)齲蝕による歯冠崩壊が著しい乳歯

2)3歯面以上の多歯面にわたる齲蝕

3)歯髄処置を行った乳歯

4)齲蝕を抑制するための十分な口腔衛生が得られない場合

5)少歯面の齲蝕でも、充填では十分な保持形態が得られない乳歯

6)形成不全のある乳歯

7)保隙装置の支台歯として使用する場合

8)外傷などにより歯冠破折をきたした乳歯

9)歯冠崩壊が著しい歯で歯髄処置や根管治療の際の隔壁

10)幼若永久歯の広範囲な齲蝕や形成不全

 

 

 

 

 

既製金属冠修復の特徴

①即日修復が可能である。      

②歯質の削除量が比較的少なく、形成時に多少のアンダーカットがあっても

装着可能である。      

③維持力に富む。      

④齲蝕罹患性の高い患者に適する。      

⑤歯冠崩壊が著しい歯で歯髄処置や根管治療の際の隔壁として利用可能である。      

⑥審美性に欠ける。   

⑦咬耗や歯列の変化により穿孔、変形することがある。   

⑧幼若永久歯の広範囲な齲蝕や形成不全に適する。

 

 

 

支台歯形成時の注意点‼

頬舌面の形成は歯肉縁上、縁下のどこまで行うか?

 冠縁は形成マージンより歯肉縁下まで入ることを考慮する!

 ラバーダム除去後の支台歯形成を極力減らしたい!  

頬舌側の形成マージンは、歯肉縁~歯肉縁下 0.5 mm 程度とする。   

 

これ以上深く削ると乳歯の歯肉溝最下部を傷つけることになる かもしれない

 

 

合着時の注意点!

小児歯科ではカルボセメントを使用することが多い。      

(グラスアイオノマーセメントや レジンセメントを使ってもよい)                           

粉2杯、液7滴を練和   乳歯冠内をセメントで完全に満たす

 

 

 

 

2.乳歯の歯内療法を成功させるコツ!

 

乳歯の歯内療法の目的

  • 乳歯の機能を交換まで持たせること – 乳歯の存在は咬合の発育に重要 – 咀嚼機能
  •   乳歯が交換期でスムーズに脱落すること – 水酸化カルシウム糊剤による根管充填
  •   永久歯歯胚を保護すること

安易に直接覆髄はしないでください

  •   歯髄が健全で形成時などに偶発的に露髄し たときで、点状で唾液に汚染されていないときに行える方法である。
  •   齲蝕を除去していて露髄したものは原則的に適応外である。

 

 乳歯に関してはまず適応外

 生活歯髄切断すれば、予後は良い。

 ラバーダムが必須

 

基本的には水酸化カルシウム製剤による生活歯髄切断法が最適用!

しかし、唾液が入ったら失敗!ラバーダムは必須

 

 

抜髄処置の問題点  

根管形成が困難

形態が複雑、副根管も多い。

拡大操作、貼薬、根充剤等の後継永久歯への影響

生理的吸収のため、 根管長の決定が困難

患者の協力度

 

 

禁忌な抜髄:失活抜髄

  •  乳歯、幼若永久歯に禁忌
  •   亜ヒ酸製剤(アルゼン®)、
  •   パラホルムアルデヒド製剤(ペリオドン®) 

腐骨形成や後継永 久歯に致命的なダメージを与えることがある

 

 

乳歯感染根管治療時の注意点

  •   根管清掃(拡大)
  1. 根管形成が困難

小児の場合、何年もかかってできるような根尖病巣はなく、

根管周辺象牙質への汚染はそれほどないと考えられる。

従って、永久歯ほど大きく拡大する必要はない。

 

 

 

  1. 歯質が薄いので多量の拡大が必要な場合は保存不可能な場合が多い。

 膿瘍があり、歯髄壊死が考えられていても、一部の歯髄が生存していることも多いので麻酔が必要なこともある

 

 

感染根管治療 -保存か、抜歯か

1

髄床底や歯根の歯質まで脱灰されていると、治療しても予後不良である。

歯根の病的吸収がある、

根尖に大きな エックス線透過像、

根分岐部にエックス線透過像があると予後不良である。

後継永久歯歯胚に炎症が及んでいる場合

 

2

齲蝕や根尖病変の大きさ

  •  実質欠損が大きいとクランプが掛からず、ラバーダムが装着できない。

せっかく治療しても、健全歯質がある程度残存しないと修復できない

 

 

幼若永久歯の歯冠修復時の留意点 

歯髄腔が大きく髄角が突出している。

象牙質が薄い。

象牙細管が疎い。→刺激が歯髄に伝達しやすい

 

切縁結節や副隆線が存在する。

裂溝が深く、複雑である。咬耗が無い→修復形態が決めにくい

 

未咬合の状態が長い。

咬合関係が確立していない。

萌出、成長に伴って咬合関係が変化する→咬合関係が決定できない

 

時間と共に臨床歯冠長が変化する→修復物のマージン決定が不安定

 

1.う蝕予防を第一に考える

2.歯髄の保護を最優先に考える

3.発育に伴って咬合が変化しているので最終修復をしない

 

 

咬合安定するまでの暫間的な修復を行う。

 

幼若永久歯の歯内療法の目的

極力、歯髄の保存に努める。

歯髄を全部あるいは部分的に保存できる時は歯根の成長を続けさせる。

⇨ 十分な根管治療、支台築造のため     

 

開口した根尖を硬組織添加によって閉鎖させる。

歯髄の保存が不可能で、歯根の成長継続が困難なときは、

抜歯をするのに適当な時期まで保存する。

⇨ 歯列咬合の発育が完了するまで天然歯の保存

 

 

暫間的間接覆髄法(IPC)

齲蝕象牙質を除去すると露髄する可能性が高いときに、

齲蝕象牙質を一層残し、水酸 化カルシウム製剤を貼薬して

修復象牙質の 形成を促進させ、その後に再度齲蝕象牙質

を除去して修復を行う

 

幼若永久歯に直接覆髄法は行わない

  •   点状で唾液などに汚染されていないことと、ラバーダム防湿している事を条件に、

成功する確率は約70%

  •   深部齲蝕の場合、歯髄には炎症(+感染) が起こっている可能性がある
  •  失敗した場合、歯髄が失活する。

生活歯髄切断ならば確実に救える根部歯髄も失活する

 

 

幼若永久歯の露髄の治療の基本     

(1)  直接覆髄 は行わない。

(2)  水酸化カルシウム糊剤による生活歯髄切断 法を行う。

(3)  極力、歯根歯髄を残す。

(4)  抜髄を余儀なくされた場合でも、アペキシ フィケーションをするためにFCなど強力 な薬剤は使わない。

 

 

部分的分生活歯髄切断法_

  •   歯頸部生活歯髄切断法の短所を補う方法 である。
  •   歯冠部に歯髄が残るため、冠部歯髄腔は 生理的に狭窄し,将来起こりうる歯冠破 折を防ぐように機械的強度が上がる。
  •   そのため、歯冠を全部修復せずに済む。
  •   歯科医師は歯の活性を電気歯髄診でモニターできる。
  •   従って、部分歯髄切断法は暫間的処置ではなく、永久治療であると考えてよい

①.乳歯はなぜ齲蝕になりやすく 進行しやすいのか

乳歯 ・有機物の含有量が多い

   ・石灰化度が低い

 ・酸に対する抵抗性が低い        

 ・髄角が突出 ・歯冠長が短い

乳歯齲蝕の好発部位

 

2歳頃まで    上顎乳切歯唇側面

2~3歳頃まで   上顎乳切歯隣接面

3歳ごろ     上下顎乳臼歯の咬合面

3歳6か月以降   上下顎乳臼歯の隣接面  

6~7歳以降

 

 

4~5歳      第一大臼歯が少しずつ萌出方向に向かう  

乳臼歯の間はますます清掃が難しくなる

歯の萌出時期,年齢をふまえた 齲蝕予防指導を!!

 

 

1.食事 糖の摂取制限 間食の種類と時間の工夫 あめ・ガム ジュース ポテトチップス

2.細菌 保護者(母親)の口腔内環境を良好に

子どもの口腔清掃の励行       

特に仕上げ磨き!

歯ブラシや食具の共有をしない

グルカンの合成阻害を図る 酸の産生を防止するl

3.宿主 バランスのよい食事

フッ化物の応用 

フッ化物洗口、

フッ化物局所塗布 

フッ化物配合歯磨剤ほか

フィッシャーシーラント 

歯の形・歯並び 歯の強さ・唾液  

 

 

一つの因子だけからの齲蝕予防指導になっていませんか?

特に小児の場合は食生活をよく知ることが重要

 

② 隣接面齲蝕の対応は難しい

あっ、穴だ!  

気付いた時にはもう歯髄 

  •   よ~く乾燥
  •   あらゆる方向から見る
  •   ストッパー等を使って歯肉を少し押し下げてみる
  •   咬合面側から見てなんとなく黒っぽいはほとんどクロ
  •   フロスがほつれるほど引っかかるのは確実にクロ それでも見逃すことはある

乳臼歯隣接面は面接触をしているため 初期の齲蝕は見えない   

あやしいと思ったらエックス線

 できればデンタルより 咬翼法   •  二等分法による上下からの照射角度を考える必要がない

  •   平行法に使うインジケーターは子どもが嫌がることも多い
  •   失敗が少なく、撮影回数も半分で済む

 

 

隣接面齲蝕の予防と早期発見

 

① 特に注意すべき時期に撮ろう DE間が齲蝕になる時期に撮影する 最も注意が必要なのは4~5歳  

6歳を過ぎての新生齲蝕はあっても進行が遅め

E6間の齲蝕は概ね8歳以降  

進行はDE間よりゆっくり

隣接面齲蝕の予防と早期発見 3歳までに齲蝕の既往があり、かつ現在の齲蝕リスクも高いのであれば、半年に一回は撮影したほうがいい  

齲蝕ハイリスク患児の隣接面齲蝕は一度見逃 すと、次はかなり大きくなっている

 

永久歯と同じ感覚でいると怖い

隣接面齲蝕による実質欠損を咬合面から見て気づくというのは、完全に手遅れである

 

③ すでに齲蝕ができていると

低年齢なのに すでに齲蝕ができている時

齲蝕進行抑制処置は、単に治療を受けられるようになるまでの時間稼ぎではない。

齲蝕の進行をうまく抑制することができれば、

補綴象牙質の形成は活発なのが乳歯である。  

すぐに治療していれば露髄の可能性があった齲蝕も、

露髄せずに済むようになるかもしれない

特に低年齢の暴れながらの歯髄処置は、

誰がやってもうまくいく可能性は低い!

 

低年齢児の齲蝕進行抑制

一方で、初期齲蝕ならまだしも、

完全に齲蝕になっている乳歯に、

「フッ素塗って様子みましょう」を やっていませんか?

まったく無意味です。

それどころか、多くの親が

「フッ素塗って様子みてるうちにどんどん 大きくなってきた」と言って来る

 

たとえ、限度を決めたトレーニング期間だけで あったとしても、

完全な齲蝕にフッ化物塗布は 意味がない。

まずは、ただでさえ早い乳歯齲蝕の進行を少しでも遅らせること。

① 食生活指導 ② ブラッシング指導をまず行う。

 

フッ化ジアミン銀 黒くなる欠点はあるが、 抑制効果はやっぱりNo. 1  

嫌がるお母さんには

  •   「慣れたら白くできるから!」
  •   前歯部で、まだ初期齲蝕の部分には塗らない方がいい

最初は1か月ごと、その後は 2か月ごとくらいの定期検診は必要

 

 

 

 

低年齢児の齲蝕進行抑制の重要性  

 

 

齲蝕治療

食生活指導

フッ化物塗布

齲蝕進行抑制処置

口腔衛生指導  

応急処置を要する急性炎症(激しい痛み,腫脹)、

外傷、裂傷がないのであれば、

すぐに治療しない。

特に初回。

①齲蝕のできにくい口腔環境の整備

②小児の治療へのレディネスの向上

痛みはないけどこれはよくない…

齲蝕を残し臭いものに CR

  •   激しい膿瘍 •  歯根の内部吸収
  •   著しい透過像を伴う 根尖性歯周炎

軟化象牙質の取り残しに加え辺縁漏洩が原因微妙かな?

と思ったら当面アイオノマー充填の方がいい。

ARTテクニック (グラスアイオノマー暫間充填)を使うこと!

小児の歯内療法

乳歯

最終的な目標は 後継永久歯へのスムーズな交換 幼若永久歯 順調に成長(成熟)させ、生涯機能させる トラブルには早めに適切に対応する必要がある

 

 

乳歯の歯内療法(永久歯との違い)

・臨床症状が不明確    

・あまり痛みを訴えない

・齲蝕から歯髄炎、歯髄炎から根尖性歯周炎への  移行が早い

・修復象牙質の形成は早く量も大きい    

肉眼的所見と病変の進行が一致しない    

乳臼歯では歯髄炎と根尖性歯周炎の併発は珍しくない

 

 

乳歯の歯内療法(永久歯との違い)  

・実は適応症が狭い!  

① 生活歯髄切断の場合  歯根吸収が1/2を超えた場合、

冠部歯髄に限局した感染性一部性歯髄炎は抜歯の適応となるl

・実は適応症が狭い!

 

② 抜髄の場合  歯根吸収が1/3を超えた場合、

根部歯髄に達 する感染性一部性歯髄炎、全部性歯髄炎は抜歯の 適応となる

・実は適応症が狭い!   

③ 感染根管処置の場合   歯根吸収が1/3を超えた場合、根尖性歯周組織 炎は抜歯の適応となる 永久歯胚の近接による歯根吸収が大きい場合でも 同様である

 

 

乳歯でも応用できます カルビタールをやや長期的におくことにより、 臨床症状が改善することがあります

・本来は抜歯が適応症であること

・経過不良であれば抜歯となること

・永久歯交換まで経過をみていくことが必要であること     

 

これらが理解できる保護者で通院に問題がないようであれば、

適応症を少しはみ出した状態での保存処置を試み ることがあります

 

 

乳歯抜歯のタイミング  

「乳歯は自然にぬけるもの」と思っていませんか?

後継永久歯の萌出方向異常が認められる ・歯根部に大きな透過像 ・乳歯の歯根が吸収不全を起こしている

 

幼若永久歯の歯内療法 できるだけ 「歯髄をさわらない」、「侵襲を少なくする」

・IPC ・部分的生活歯髄切断法と歯頸部生活歯髄切断法

・アペキソゲネーシスとアペキシフィケーション

Indirect Pulp Capping (IPC)  

  •  Indirect Pulp Capping (IPC)  

齲蝕象牙質を除去すると露髄する可能性が高いときに、

齲蝕象牙質を1層残し、

水酸化カルシウム製剤を貼薬して修復象牙質の形成を促進させ、

その後に 再度齲蝕象牙質を除去して修復を行う

 

アペキソゲネーシス  

本来は、歯根未完成の幼若永久歯に生活歯髄切断法を行った時の

治癒機転を指す言葉です

最近は「歯根未完成の幼若永久歯に生活歯髄切断法」を行う

ことも指すようになりました

  •  水酸化カルシウム糊剤(ビタペックス®あるいはカル シペックス®)で根管充填する
  •  3~6か月ごとの経過観察を行う
  •  半年から1年でエックス線的に根尖に硬組織が見えるようになる

アペキシフィケーション  

  •  糊剤のままでは機械的強度に劣るので、根尖に硬組織が

確認できた後にガッタパーチャで根管充填する  

  •  最終的に支台築造後、歯冠補綴を行うのが望ましい

 

アペキシフィケーション  

  •  歯根長の不足、歯根象牙質が薄い事から、

支台築造が困難なことがある  

  •  問題がある場合は、できるだけの歯冠修復を行い、

成人後に抜歯、補綴を行うことを前提とする

 

 

アペキシフィケーションを起こさせるために 根管治療中に、

必要以上に根尖にダメージを与えない

  •   根尖近くまでリーミング、ファイリングしない
  •   FCなどの失活作用のある薬剤を使用しない

 

 

だいぶ書いてきましたが

ご理解いただければ幸いです!

 

是非ご参考下さい。

 

最後までお読みいただきありがとうございました。

 

 


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